SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA

Para solicitar Historia Clínica usted deberá realizar los siguientes pasos:

1.- Realizar la cancelación en caja de clínica, o vía transferencia ($ 13.00) a los siguientes bancos:

Nombre de Empresa: Clínica Panamericana Climesa S.A
RUC: 0990416427001
Dirección: Panamá 616 y Roca
Teléfono: (593) 4-2590040 Ext 232 – 250 – 223
Email: tesoreria@clinicapanamericana.med.ec /
historiasclinicasycertificados@clinicapanamericana.med.ec

BANCO BANCO GUAYAQUIL BANCO BOLIVARIANO BANCO PICHINCHA
TIPO DE CUENTA Corriente Corriente Corriente
No. DE CUENTA 000-11130739 0005289608 2100151406
2.- Llenar formulario de Solicitud de Historias Clínicas, completando todos los campos requeridos
3.- Esta solicitud puede ser entregada personalmente o por correo electrónico, adjuntando los siguientes documentos:
  • Solicitud de Historia Clínica
  • Recibo de pago o transferencia (será validado)
  • Cédula del Paciente
  • Cédula del Solicitante, en caso de no ser el mismo paciente.
4.- En el caso de requerir únicamente Certificado Médico puede hacer el requerimiento al siguiente mail

historiasclinicasycertificados@clinicapanamericana.med.ec o personalmente en el counter de información indicando la siguiente información:

  • Nombre del paciente
  • Número de cédula
  • Actividad laboral del paciente
5.- Si desea realizar el trámite de manera presencial los horarios son los siguientes:
  • Solicitud de Historia Clínica y/o Certificados: En counter de información de lunes a viernes de 11h:00 a 17h:00.
  • Retiro de Historia Clínica y/o Certificados:
    • Lunes a Viernes de 11h:00 a 17h:00
    • Fines de semana y Feriados de 9:h00 a 12h:00.
6.- Su requerimiento dependiendo los días de estancia del paciente tendrá una respuesta entre 4 a 7 días laborables.

Formulario de Solicitud de Historias Clínicas

Todos los campos son obligatorios.

    DOCUMENTOS A SOLICITAR:

    PROTOCOLOS OPERATORIOSRÉCORD ANESTÉSICOSEXÁMENES DE LABORATORIOEXÁMENES DE IMÁGENESEPICRISISANAMNESISEMERGENCIACERTIFICADO MÉDICO


    Nota: La documentación solicitada está sustentada en el contenido de la historia clínica y los documentos entregados serán de plena responsabilidad y cuidado de quien los recibe.

    ADJUNTAR DOCUMENTOS


    Importante: Presentar factura para retiro de documentos.